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導致事故發生的原因因素是事故的致因因素。在科學技術落后的古代,人們往往把事故的發生看作是人類無法違抗的“天意”,或是“命中注定”,而祈求神靈保佑。隨著社會的進步,特別是工業革命以后,人們在與各種工業傷害事故的斗爭實踐中不斷積累經驗,探索事故發生及預防規律,相繼提出了許多闡明事故發生機理,以及如何防止事故發生的理論。事故致因理論是一定生產力發展水平的產物。在生產力發展的不同階段,生產過程中存在的安全問題不同,特別是隨著生產形式的變化,人在工業生產過程中所處地位的變化,引起人們安全觀念的變化,使新的事故致因理論相繼出現。概括地講,事故致因理論的發展經歷了三個階段:以事故頻發傾向論和海因里希因果連續論為代表的早期事故致因理論;以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰后的事故致因理論;現代的系統安全理論。
1.1事故頻發傾向論
1.1.1事故頻發傾向
事故頻發傾向(AccidentProneness)是指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。1919年英國的格林伍德(H.Greenwood)和伍茲(H.H.Woods)對許多工廠里事故發生次數資料按如下三種統計分布進行了統計檢驗:
1)泊松分布(PoissonDistribution)
當人員發生事故的概率不存在個體差異時,即不存在事故頻發傾向者時,一定時間內事故發生次數服從泊松分布。在這種情況下,事故的發生是由于工廠里的生產條件、機械設備方面的問題,以及一些其他偶然因素引起的。
2)偏倚分布(BiasedDistribution)
一些工人由于存在著精神或心理方面的毛病,如果在生產操作過程中發生過一次事故,則會造成膽怯或神經過敏,當再繼續操作時,就有重復發生第二次,第三次事故的傾向。造成這種統計分布的足人員中存在少數有精神或心理缺陷的人。
3):非均等分布(DistributionofUnequalLiabilty)
當工廠中存在許多特別容易發生事故的人時,發生不同次數事故的人數服從非均等分布,即每個人發生事故的概率不相同。在這種情況下,事故的發生主要是由于人的因素引起的。
他們通過統計分析,結果發現,工廠中存在著事故頻發傾向者。
1939年,法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明確提出了事故頗發傾向的概念,認為事故頻發傾向者的存在是工業事故發生的主要原因。
1.1.2事故遭遇傾向
事故遭遇傾向(AccidentLiability)是指某些人員在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向。
許多研究結果表明,事故的發生不僅與個人因素有關,而且與生產條件有關;與工人的年齡有關:與工人的工作經驗、熟練程度有關。明茲(A.mintz)和布盧姆(M.L.B)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發傾向的概念。
1.1.3關于事故頻發傾向理論
自格林伍德的研究起,迄今有無數的研究者對事故頻發傾向理論的科學性問題進行了專門的研究探討,關于事故頻發傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上,事故遭遇傾向就是事故頻發傾向理論的修正。
其實,工業生產中的許多操作對操作者的素質都有一定的要求,或者說,人員有一定的職業適合性。當人員的素質不符合生產操作要求時,人在生產操作中就會發生失誤或不安全行為,從而導致事故發生。危險性較高的、重要的操作,特別要求人的素質較高。例如,特種作業的場合,操作者要經過專門的培訓、嚴格的考核,獲得特種作業資格后才能從事。因此,盡管事故頻發傾向論把工業事故的原因歸因于少數事故頻發傾向者的觀點是錯誤的,然而從職業適合性的角度來看,關于事故頻發傾向的認識也有一定可取之處。
1.2事故因果連鎖論
1.2.1海因理希事故因果連鎖論
1931年海因里希(W.H.Heinfich)首先捉出了事故因果連鎖論,用以闡明導致事故的各種原因因素之間及與事故之間的關系。該理論認為,事故的發生不是一個孤立的事件,盡管事故發生可能在某一瞬間,卻是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。
在事故因果連鎖論中,以事故為中心,事故的原因概括三個層次:直接原因,間接原因,基本原因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下五個因素:遺傳及社會環境;人的缺點;人的不安全行為或物的不安全狀態;事故;傷害。
人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系,如圖4.1那樣的多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中,一顆骨牌被碰倒了,則將發生連鎖反應,其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。海因里希認為,企業事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為,消除機械的或物質的不安全狀態,中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。
海因里希的事故因果連鎖論,提出了人的不安全行為和物的不安全狀態是導致事故的直接原因這個工為安全中最重要、最基本的問題。但是,海因里希理論也和事故頻發傾向理論一樣,把大多數工業事故的責任都歸因于人的缺點等,表現出時代的局限性。
圖4.1海因里希連鎖論
1.2.2博德的事故因果連鎖
博德(P.Brid)在海因里希事故因果連鎖時基礎上,提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖,如圖4.2。
1)控制不足——管理
故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。大多數企業,由于各種原因,完全
依靠工程技術上的改進來預防事故是不現實的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的發生。如果安全管理上出現缺欠,就會使得導致事故基本原因的出現。
2)基本原因——起源論
為了從根本上預防事故,必須查明事故的基本原因, 并針對查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。所謂起源論,是在于找出問題的基本的、背后的原因,而不僅停留在表而的現象上。
3)直接原因——征兆
不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因。這是最重要的,必須加以追究的原因,但是,直接原因不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆,一種表面現象。
4)事故——接觸
從實用的目的出發,往往把事故定義為最終導致人員肉體損傷、死亡,財物損失的,不希望的事件。但是,越來越多的安全專業人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過其域值的能量的接觸,或人體與妨礙正常生產活動的物質的接觸。
5)傷害——損壞——損失
博德模型中的傷害,包括了工傷、職業病, 以及對人員精神方而、神經方面或全身性的不利影響。人員傷害及財物損壞統稱為損失。
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