圖4.3  事故統計分析因果連鎖模型

1．3能量意外釋放

1961年吉布森（Gibson）、1966年哈登（Haddon）等人提出了解釋事故發生物理本質的能量意外釋放淪。

1．3．1  能量在事故致因中的地位

能量在人類的生產、生活中是不可缺少的，人類利用各種形式的能量做功以實現預定的目的。人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產生、轉換和做功。從能量在系統中流動的角度，應該控制能量按照人們規定的能量流通渠道流動。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，升且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害；如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。

表4．3為人體受到超過具承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況；表4．4為人體與外界的能量交換受到干擾而發生傷害的情況。

表4．3  為人體受到超過其承受能力的各種形式能量作用時受傷害的情況

表4．4  干擾能量交換與傷害

1．3．2  能量觀點的事故因果連鎖

調查傷亡事故原因發現，大多數傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態造成。美國礦山局的札別塔基斯(HichaelZabetahs)依據能量意外釋放理論，建立了新的事故因果連鎖模型，如圖4．4。

1．4危險源

20世紀50年代以后，科學技術進步的一個顯著特征是設備、工藝和產品越來越復雜。戰略武器的研制、開發和核電站建設等使得作為現代先進科學技術標志的復雜巨系統相繼問世。這些復雜巨系統往往以數千、萬計的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復雜的關系相連接，在它們被研制和被利用的過程中常常涉及到高能量。系統中微小的差錯就可能引起大最的能量意外釋放，導致災難性的事故。

人們在開發研制、使用和維護這些復雜巨系統的過程中，逐漸萌發了系統安全的基本思想。作為現代事故預防理論和方法體系的系統安全(SystemSafety)產生于美國研制民兵式洲際導彈的過程中。

系統安全是人們為預防復雜巨系統事故而開發、研究出來的安全理論、方法體系。所謂系統安全，是在系統壽命期間內應用系統安全工程和管理方法，辨識系統中的危險源，并采取控制措施使其危險性最小，從而使系統在規定的性能、時間和成本范圍內達到最佳的安全程度。

系統安全在許多方面發展了事故致因理論

系統安全認為，系統中存在的危險源是事故發生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統中的危險源。危險源一詞譯自英文單詞Hazard，按英文詞典的解釋，“Hazard—asourceofdanger”，即危險的根源的意思。生產、生活中的許多不安全因素都是危險源。

1．4．1兩類危險源

實際——亡，事故致因因素——不安全因素種類繁多、非常復雜，它們在導致事故發生、造成人員傷害所起的作用很不相同，它們的識別、控制方法也很不相同。根據危險源在事故發生、發展中的作用，把危險源劃分為兩大類，即第一類危險源和第二類危險源。

1)第一類危險源

根據能量意外釋放論，事故是能量或危險物質的意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險物質是造成人員傷害的直接原因。于是，把系統中存在的、可能發生意外釋放的能量或危險物質稱作第一類危險源。

一般地，能量被解釋為物體做功的本領，做功的本領是無形的，只有在做功時才顯現出來。因此，實際工作中往往把產生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險源來處理。

2)第二類危險源

在生產、生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在系統中流動、轉換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險源。實際上，絕對可靠的控制措施并不存在，在許多因素的復雜作用下，約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發生事故。導致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險源。第二類危險源主要包括人、物、環境三個方而的問題。

3)危險源與事故

一起事故的發生是兩類危險源共同作用的結果。第一類危險源的存在是事故發生的前提，第二類危險源的出現是第一類危險源導致事故的必要條件。在事故的發生、發展過程中，兩類危險源相互依存、相輔相成。第一類危險源在事故時釋放山的能量是旨致人員傷害或財物損壞的能量主體，決定事故后果的嚴重程度：第二類危險源出現的難易決定事故發生的可能性大小。兩類危險源共同決定危險源的危險性。圖5．5為系統安全觀點的事故因果連鎖。

1．4．2危險源辨識、風險評價及控制

危險源辨識(Hazardidentification)、風險評價(RiskAssessment)、風險控制(RiskControl)構成系統安全工程的基木內容。危險源辨識是風險評價和控制的基礎，它們相互關聯和滲透。

傳統的危險源辨識主要依據事故經驗進行，主要采用與操作人員交談、現場安全檢查、查閱記錄等方法。20世紀60年代以后，國外開始根據法規、標準和安全檢查表進行危險源辨識。隨著系統安全工程的興起，系統安全分析方法逐漸成為危險源辨識的主要方法。系統安全分析是從安全的角度進行的系統分析，它通過揭示系統中可能導致系統故障或事故的各種因素及其相互關聯來辨識系統中的危險源。

系統中危險源的存在是絕對的，任何工業生產系統中都存在許多危險源。受實際技術、人力、物力等方面因素的限制，不可能徹底消除或完全控制危險源，只能集中有限的人力、物力消除或控制風險較大的危險源。當危險源的風險很小可以忽略時，不必采取控制措施：在風險評價的基礎上，按其風險大小把危險排序，為確定采取控制措施的優先次序提供依據。

風險控制可以從安全技術、技能、管理等多力面入手。